Как се определя процента при психични болести - примери

Органично-мозъчни психични смущения

Отслабена годност на мозъчната активност не следва да се приема, ако не е доказано заболяване (мозъчно, соматично), което би могло да я обуслови. Понякога неправилно органично-мозьчното психично смущение се определя като отслабена годност на мозъчната активност, при наличие на сигурни данни за добре очертани паметови смущения. Тези състояния следва да се оценяват по т. 2 на Раздел I.

Органично-мозъчна промяна на личността е едно от най-често срещаните увреждания в Раздел I, свързано с разпространени мозъчни заболявания (мозьчно- съдови заболявания, дементни процеси и др.). 

Най-често тези болни не са били хоспитализирани в психиатричен стационар и в повечето случаи това не е необходимо за доказване на психичното увреждане. 

Много важно е да бъде осъществен и отразен в документацията подробен психичен статус, както и психиатрична анамнеза, подкрепени от психологично изследване. 

В случай, че има големи разминавалия при обективизиране на състоянието, може да се изиска нов психиатричен преглед.

При оценяване на деменциите, особено при напредналите процеси, следва да се акцентира върху изясняване на личностовото функциониране (ориентация, критичност, контрол на поведението, смущения на подтиците и настроението, интелектуално-мнестично снижение и т.н.), а не върху вида на дементния процес.

При установяване на много тежка (т.2.3.2, Раздел I, Част II - 95 % с пожизнен срок) или тежка и невъзвратима промяна на личността (т.2.4, Раздел I, Част II - 100 % с пожизнен срок), следва да се определи и чужда помощ поради тежестта на увреждането. 

Това се отнася и за тежките степени (т.2.3.1, Раздел I, Част II — 80 %), които заедно с придружаващите увреждания обуславят над 90 % ТНР/ВСУ. 

Следва във всички случаи когато тежестта на увреждането отговаря на дефиницията на чл. 68, ал. 2 - “чужда помощ се определя на лица, които не са в състояние да се обслужват самостоятелно при задоволяване на ежедневните си потребност“, да се определя задължително необходимостта от чужда помощ.

В случаите на експертиза на деца до 16 години се прилага задължително чл. 68 от НМЕ, при която чужда помощ се определя и при степен на увреждане под 90 %, а именно: 80-70-60 % и т.н. в зависимост от естеството на заболяването и възможността на отглеждането им извън семейството. 

Определянето на чужда помощ при децата се обуславя от вида и степента на заболяването, а не от възрастта на детето - чл. 68, ал. 4.

Забележка: С измененията на НМЕ (обн. ДВ бр. 64/2018 г., в сила от 03.08.2018 г.) ТЕЛК и НЕЛК се произнасят за необходимостта от чужда помощ и при 80 % ТНР/ВСУ, когато едно или повече съпътстващи заболявания обуславят над 50 % ТНР/ВСУ.

Умствена ограниченост

Леките степени на умствена изостаналост при интелектуален квотиент 60 - 70, следва да се оценяват диференцирано според социалната адаптация на лицата (най-вече трудовата адаптация), както и поведението им. 

Освен медицинската документация, много полезна информация се получава от извършените социални анкети. При тежка и дълбока умствена изостаналост по правило се определя и чужда помощ в съответствие с чл. 68 от НМЕ.

При лицата, оценени по т.2.2, Раздел II, Част II е определен пожизнен срок на инвалидността според промените в НМЕ от 16.07.2021 година. На тях следва да се определи и чужда помощ. Чужда помощ трябва да се определи и на лица с умерена умствена изостаналост с относително благоприятно развитие на личността (т.2.1, Раздел II, Част II -80%).

Психози

В медицинските документи на болни с хронифицирали психози, много често се прилагат т.н. етапни епикризи с отразени - начало на заболяването, симптоми, обостряния, осъществени хоспитализации, без да са приложени съответните епикризи, които следва да се изискат и приложат в документацията, за да има възможност обективно да се обсъди и оцени ходът и продължителността на заболяването, честотата, характерът и тежестта на обострянията. 

Трябва да се има предвид, че не всички афективни разстройства (Р 30-39) могат да се обсъждат в Раздел III, Част II на Наредбата за медицинска експертиза. 

Тук следва да се оценяват само психотичните състояния, като се отграничават от невротичните (напр. липса на критичност). 

При анализа на приложените документи (амбулаторни листове, епикризи, етапни епикризи) да се отчита наличието на минимално изискуемите според критериите на МКБ -10 симптоми, както и продължителността на симптоматиката (напр. две седмици при депресивен епизод на РДР).

При състояния, оценявани по т.2.3, Раздел П1, Част II - 95 % и по т.2.4, Раздел III, Част II -100 % следва да се определи пожизнен срок на инвалидността. 

Същото се отнася и за състояния, оценявани многократяо по т.2.2, Раздел Ш, Част II - 80 %. 

Същите следва да се считат за дефинитивни поради липса на динамика в продължителен период от време, същевременно следва да се определи и потребността от чужда помощ съобразно чл. 68 от НМЕ.

Афективни психози

След отзвучаване на психотичен епизод при афективна психоза в условията на Раздел IV, следва да се определят 30 % ТНР/ВСУ, независимо, че няма обективизирана симптоматика.

Срокът на инвалидността в тези случаи задължително е две години.

Аутистично разстройство

Аутистично разстройство, касае лица, навършили 16 години. Следва да се кодира с Р 84 поради липса на код за възрастни в МКБ -10.

На лицата, навършили наскоро 16 години, които все още се обучават, трябва внимателно да се определя способността им за професионална реализация и да не се допускат големи отклонения от оценката при предходното освидетелстване (като деца). 

За много тежките форми (т. 4, Раздел V, Част II - 100 %) следва да се определя чужда помощ и пожизнен срок при липса на динамика в състоянието при спазването на чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Неврози и абнормни развития на личността

Трябва да се избира внимателно моментът на инвалидизиране на невротично болните. По-леките и с по-малка продължителност (обичайно до две години) случаи не са включени в отправните точки, поради неизчерпани възможности за лечение и наличие на потенциал за възстановяване на обичайното функциониране. 

При доказване продължителността и тежестта на страданието, следва да се изискат и анализират всички медицински документи за провежданото медикаментозно и психотерапевтично лечение, вкл. протоколи за провеждани психотерапевтични сесии.

При най-тежките форми, оценени по т. 2, Раздел VI, Част II със 100 % следва да се определи пожизнен срок и чужда помощ (Невъзможност за самостоятелно оцеляване в обществото), в съответствие с чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Алкохолна болест

Смисълът на поставените изисквания, за доказване на алкохолна зависимост в забележките на Раздел VII, е да ангажира вниманието и интересът на болните за преодоляването й, а не да поощрява и възнаграждава злоупотребите. 

Изисква се комплексно проведено лечение за въздържане от алкохол, за което следва да бъдат приложени съответните медицински документи.

Обичайна практика е, такива болни да бъдат хоспитализирани и лекувани за дезинтоксикация и преодоляване на абстинентната симптоматика, което само по себе си не представлява комплексно лечение. 

При вече настъпила органични промяна на личността, състоянието се оценява по Раздел I, Част II, а соматичните и неврологични увреждания по съответните профили.

Токсикомания

За доказване на зависимост към психоактивни вещества (наркомания, токсикомания), съществуват същите изисквания, както при алкохолната зависимост. 

Необходимо е провеждането на комплексно лечение, отразено в медицинската документация.

При състояния, оценени по т, 3, Раздел VIII, Част II -100 % се определя пожизнен срок и чужда помощ (Невъзможност за самостоятелно оцеляване в обществото), в съответствие с чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Психични отклонения в детска възраст

При умствената изостаналост у деца (лица до 16-годишна възраст), оценката се определя по т. 1, Раздел IX, Част II. Погрешно е определянето й по Раздел II (за лица над 16 години). 

При съмнение в достоверността на първичната медицинска документация или непълна такава и несъдействие на лицата и техните родители при обективизиране на състоянието им в комисиите, следва да бъдат насочвани към детска психиатрична клиника.

При децата с Лека умствена изостаналост (т.1.1, Раздел IX, Част II - 3 0 %) с данни за изразени поведенчески отклонения, се определя оценка не само по т. 1.1, но и по т.4.2 - 50 %. 

При наличие на смесени разстройства на поведението и емоциите, на социалното функциониране и др. по т.4.3, следва оценката по тази точка да се добавя към тази за лека умствена изостаналост.

За децата с умерена и тежка умствена изостаналост задължително се определя чужда помощ по т.1.2.1, т.1.2.2; т.1.3 и т.1.4 по чл. 68 от НМЕ, а по т.1.3 и т.1.4 се определя и пожизнен срок при спазване на чл. 69, ал. 4 от НМЕ. При оценката по т. 2.2 и т.2.3 задължително се определя чужда помощ по чл. 68 от НМЕ, а при т.2.3 се определя и пожизнен срок при спазване на чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Гореизброеното се налага поради необходимостта от повишени грижи в бита и комуникацията. 

Това се отнася и за децата със синдрома на Даун, при които степента на умствена изостаналост най-често е умерена, дори тежка и е съчетана с емоционално- волеви и поведенчески отклонения, както и с множество соматични увреждания - органни, двигателни, на фината моторика и други. При тях задължително се определя пожизнен срок и чужда помощ.

При тежко протичащите психози в детско-юношеска възраст, оценявани по т.3.2, Раздел IX, Част II — 80 % се определя и чужда помощ, а по т.3.3, Раздел IX, Част 11—100 %, следва да се определи пожизнен срок и чужда помощ.

За доказване на Генерализирано разстройство на развитието (Детски аутизъм), не е достатъчна медицинска документация, съдържаща един амбулаторен лист. 

Необходимо е проследяване на състоянието, по възможност от детски психиатър, подробно отразяване в документацията (от амбулатория или стационар) на анамнестичните данни, с насоченост към функциониране в семейството и училището, както и на обективното състояние, вкл. и в психологично изследване.

Препоръчва се определяне на чужда помощ на децата с детски аутизъм, независимо от степента на изразеност, поради съчетаването на увреждания в различни психични сфери - поведенчески, емоционални, когнитивни, социо-комуникативни.
При оценката по т.4.3.3 задължително се определя и чужда помощ по чл. 68 от НМЕ.

Примери за медицинска експертиза

Пример за НМЕ - Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 - Методика за прилагане на отправните точки за определяне на ТНР/ВСУ в проценти.

Пример I: Лице с две увреждания вследствие преживян съдово-мозъчен инцидент: 

• Левостранна хемипареза - средна степен - 75 % по т. 2.4.3, Част VII;
•  Тежко изразена органично-мозъчна промяна на личността - 80 % по т.2.3.1, Раздел I, Част II. 

Крайният процент е 95 %. 

Следва да се определи и чужда помощ поради тежкото психично увреждане, съчетано с неврологично увреждане.

Пример II: Лице с две увреждания: 

• Умерена умствена изостаналост с благоприятно развитие на личността — 80 % по т.2.1, Раздел II, Част II; 
• Епилепсия - средно чести генерализирани епилептични пристъпи (70 % по т.4.3, Част VII). 

Крайният процент е 94 %. 

Следва да се определи и чужда помощ поради съчетаването на психично и неврологично увреждане при спазването на чл. 68, ал. 2 от НМЕ.

Как се определя процента при заболявания на опорно-двигателния апарат - примери

За определянето на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане (ТНР/ВСУ) по НМЕ, основно изискване е наличието на трайни функционални нарушения от страна на съответния орган или система. 

Приета диагноза, преживяно счупване или оперативни интервенции сами по себе си не обуславят трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане. 

Трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане се определят въз основа на останалите трайни функционални нарушения след проведено лечение, въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, лабораторни и функционални изследвания от наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло.

Начинът на определянето на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане по Част I от НМЕ изисква представяне на образни изследвания 

• Рьо-графии, МРТ (при асептичните некрози), КТ - на хартиен носител, с приложено разчитане и на хартиен носител; 
• подробен ортопедичен преглед на лицето със съответните измервания - ъглометрии и сантиметрии на обема на движение в съответната става, разлика в дължината на крайниците, симптомите на От и Шобер за гръбначния стълб и др. 

Пациентът се преглежда съблечен, а измерванията се извършват според установената Методика.

Указанията на Отправните точки към Част I от НМЕ са достатъчно конкретизирани и пояснени в Раздел I - Общи правила, и в съответните забележки, включени в текста и в края на всеки раздел. 

За изключителни случаи се допуска използването на най-близката, според функционалния дефицит и тежестта на увредата, отправна точка, което обаче трябва да бъде съответно аргументирано и да отговаря на действителното състояние на лицето.

Методика и основни параметри за изследване на опорно-двигателния апарат при освидетелстване от ТЕЛК и НЕЛК.

Обемът на движенията в ставите е основен параметър на двигателната функция. 

Извършва се с класическа ъглометрия по системата С, Ф, Р, със стандартен универсален ъгломер, при стандартни изходни (нулеви) позиции на всяка става и при стандартно положение на раменете на ъгломера. 

При измерването тялото е в анатомични позиция — долните крайници са приближени един към друг, като ходилата са допрени да началото на пръстите, горните крайници висят свободно покрай тялото с длани обърнати напред. 

Главата стои така, че равнината прекарана през долния ръб на орбитите и горния ръб на външните слухови отвори лежи хоризонтално.

По системата С, Ф, Р движенията се обозначават кодово с началната буква на равнината, в която се извършва движението: С - сагитална, Ф — фронтална и Р - ротация.

Обемът на движение се регистрира с три цифри, които обозначават изходната позиция (в средата) и обемът на движение в едната и в другата посока в съответната равнина (записват се пред и след цифрата на изходната позиция).

Обемите на екстензията, абдукцията и външната ротация се отбелязват първи (преди изходната позиция), а обемите на флексията, аддукцията и вътрешната ротация - последни (след изходната позиция). Например: нормален обем в раменна става в сагиталната равнина (екстензия - флексия) се записва С=60-0-180.

При налична контрактура измереният ъгъл на контрактурата се записва в средата. Например: флексионна контрактура по Томас в тазобедрена става от 20 градуса при възможна флсксия 90 градуса в сагиталната равнина се означава като 0=0-20-90.

Хроничен остеомиелит

Оценката се аргументира е описан клинико-експертен преглед и документация от клинично проследяване на състоянието е епикризи, амбулаторни листа от прегледи, рентгенография, лабораторни и микробиологични изследвания.

Гръбначни и тазови увреди

Гръбначните увреждания се оценяват по Част I само по ортопедичен функционален дефицит и рентгенография. Не се допуска обща оценка по Част I и Част VII за неврологична патология.
Шиен отдел на гръбначен стълб се оценява само по ортопедичен функционален дефицит, като се има предвид, че това е най-подвижната част на гръбначния стълб. Обикновено патологията е от неврологичен характер, който се оценява по Част VII.

При остео синтезирани, фиксирани прешлени с остеосинтезен материал, състоянието може да се приравни към Блок прешлени, независимо от причината за остеосинтезата.

Туморни заболявания на опорно-двигателния апарат

При оценката по т.1 - неоперабилни и тумори е далечни метастази - 100 % се препоръчва приложението на чл. 69, ал. 4 — пожизнен срок на инвалидността при спазване на определението - при дефинитивни състояния без възможност за пълно или частично възстановяване.

Асептични некрози
Болест на Чандлър

Оценките за асептична некроза на бедрените глави в остър стадий се оценяват по Раздел УП, независимо, че функционалният дефицит все още може да не е тежък.
Основанието е профилактика на разрушаване на бедрената глава в този период.

След завършване на процеса оценката е като за вторична коксартроза по Част IX т.17. Препоръчва се образно изследване - МРТ като част от алгоритъма за диагностика и откриване на ранния стадий на асептичната некроза с последващо определяне процент ТНР/ВСУ.
Раздел VIII - Увреждания на горните крайници и Раздел IX - Увреди на долните крайници
Оценката се извършва според установения и описан ортопедичен функционален дефицит на ставите, документиран задължително и с рентгенография с име и дата (или копие от диск).
Адекватните за възрастта дегенеративни промени не се оценяват по НМЕ.

Към ампутирани пръсти могат да се приравнят също тежка контрактура на пръсти в нефункционално положение, крайна екстензия или флексия, водеща до невъзможен захват, документирани с описан статус и рентгенография.

В останалите случаи оценката е по функционален дефицит.
Ендопротезирани две тазобедрени стави се оценяват със 75 % с пожизнен срок по т. I, Раздел IX, Част I.

Забележка: Основно правило, което се прилага при всички увреждания на опорно-двигателната система с дефинитивен характер съгласно чл. 69, ал. 4 от НМЕ е определянето на пожизнен срок.

Примери за медицинска експертиза

Пример за НМЕ - Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 - Методика за прилагане на отправните точки за определяне на ТНР/ВСУ в проценти.

Пример I: Освидетелстваното лице има три увреждания:

• Състояние след ендопротезиране на една тазобедрена става и една колянна - следва оценка по т. 1.3, Раздел ЕХ, Част I от НМЕ - 75 %.
• Периферна артериална болест на един долен крайник (ПАБ) II стадий по Фонтен (АВ1>0,5) - следва оценка по т. 2.1.1, Раздел II, Част VIII от НМЕ - 30 %;
• Доброкачествена простатна хиперплазия с остатьчна урина 80 мл., следва оценка по т. 5.1, Раздел X, Част VIII от НМЕ - 10 %.

За основа се взима най-тежкото увреждане — 75 %, а останалите оценки които са под 50 % не се прибавят към 75 %, а се вписват в мотивната част на ЕР съгласно т.Ш.

Пример II: Освидетелстваното лице има три увреждания:

• Състояние след едностранно ендопротезиране на тазобедрена става, следва оценка по т. 1.1, Раздел IX, Част I от НМЕ - 50 %.
• Варикозни вени на двата долни крайника с тежки застойни явления — траен оток и трофични изменения, без рани, Хронична венозна болест 1У-6 клас по СЕАР - следва оценка по т. 1.3.2.2, Раздел III, Част VIII от НМЕ - 50 %
• Генерализирана остеопороза без спонтанни фрактури, при Т-скор над - 2,5, оценена по т. 1, Раздел X, Част IX от НМЕ - 30 %.
  

За основа се взима най-тежкото увреждане - 50 % и към него се прибавят 16 % (20 % от (50 % + 30 % = 80 %), краен % - 66 %.