Как се определя процента при психични болести - примери

Органично-мозъчни психични смущения

Отслабена годност на мозъчната активност не следва да се приема, ако не е доказано заболяване (мозъчно, соматично), което би могло да я обуслови. Понякога неправилно органично-мозьчното психично смущение се определя като отслабена годност на мозъчната активност, при наличие на сигурни данни за добре очертани паметови смущения. Тези състояния следва да се оценяват по т. 2 на Раздел I.

Органично-мозъчна промяна на личността е едно от най-често срещаните увреждания в Раздел I, свързано с разпространени мозъчни заболявания (мозьчно- съдови заболявания, дементни процеси и др.). 

Най-често тези болни не са били хоспитализирани в психиатричен стационар и в повечето случаи това не е необходимо за доказване на психичното увреждане. 

Много важно е да бъде осъществен и отразен в документацията подробен психичен статус, както и психиатрична анамнеза, подкрепени от психологично изследване. 

В случай, че има големи разминавалия при обективизиране на състоянието, може да се изиска нов психиатричен преглед.

При оценяване на деменциите, особено при напредналите процеси, следва да се акцентира върху изясняване на личностовото функциониране (ориентация, критичност, контрол на поведението, смущения на подтиците и настроението, интелектуално-мнестично снижение и т.н.), а не върху вида на дементния процес.

При установяване на много тежка (т.2.3.2, Раздел I, Част II - 95 % с пожизнен срок) или тежка и невъзвратима промяна на личността (т.2.4, Раздел I, Част II - 100 % с пожизнен срок), следва да се определи и чужда помощ поради тежестта на увреждането. 

Това се отнася и за тежките степени (т.2.3.1, Раздел I, Част II — 80 %), които заедно с придружаващите увреждания обуславят над 90 % ТНР/ВСУ. 

Следва във всички случаи когато тежестта на увреждането отговаря на дефиницията на чл. 68, ал. 2 - “чужда помощ се определя на лица, които не са в състояние да се обслужват самостоятелно при задоволяване на ежедневните си потребност“, да се определя задължително необходимостта от чужда помощ.

В случаите на експертиза на деца до 16 години се прилага задължително чл. 68 от НМЕ, при която чужда помощ се определя и при степен на увреждане под 90 %, а именно: 80-70-60 % и т.н. в зависимост от естеството на заболяването и възможността на отглеждането им извън семейството. 

Определянето на чужда помощ при децата се обуславя от вида и степента на заболяването, а не от възрастта на детето - чл. 68, ал. 4.

Забележка: С измененията на НМЕ (обн. ДВ бр. 64/2018 г., в сила от 03.08.2018 г.) ТЕЛК и НЕЛК се произнасят за необходимостта от чужда помощ и при 80 % ТНР/ВСУ, когато едно или повече съпътстващи заболявания обуславят над 50 % ТНР/ВСУ.

Умствена ограниченост

Леките степени на умствена изостаналост при интелектуален квотиент 60 - 70, следва да се оценяват диференцирано според социалната адаптация на лицата (най-вече трудовата адаптация), както и поведението им. 

Освен медицинската документация, много полезна информация се получава от извършените социални анкети. При тежка и дълбока умствена изостаналост по правило се определя и чужда помощ в съответствие с чл. 68 от НМЕ.

При лицата, оценени по т.2.2, Раздел II, Част II е определен пожизнен срок на инвалидността според промените в НМЕ от 16.07.2021 година. На тях следва да се определи и чужда помощ. Чужда помощ трябва да се определи и на лица с умерена умствена изостаналост с относително благоприятно развитие на личността (т.2.1, Раздел II, Част II -80%).

Психози

В медицинските документи на болни с хронифицирали психози, много често се прилагат т.н. етапни епикризи с отразени - начало на заболяването, симптоми, обостряния, осъществени хоспитализации, без да са приложени съответните епикризи, които следва да се изискат и приложат в документацията, за да има възможност обективно да се обсъди и оцени ходът и продължителността на заболяването, честотата, характерът и тежестта на обострянията. 

Трябва да се има предвид, че не всички афективни разстройства (Р 30-39) могат да се обсъждат в Раздел III, Част II на Наредбата за медицинска експертиза. 

Тук следва да се оценяват само психотичните състояния, като се отграничават от невротичните (напр. липса на критичност). 

При анализа на приложените документи (амбулаторни листове, епикризи, етапни епикризи) да се отчита наличието на минимално изискуемите според критериите на МКБ -10 симптоми, както и продължителността на симптоматиката (напр. две седмици при депресивен епизод на РДР).

При състояния, оценявани по т.2.3, Раздел П1, Част II - 95 % и по т.2.4, Раздел III, Част II -100 % следва да се определи пожизнен срок на инвалидността. 

Същото се отнася и за състояния, оценявани многократяо по т.2.2, Раздел Ш, Част II - 80 %. 

Същите следва да се считат за дефинитивни поради липса на динамика в продължителен период от време, същевременно следва да се определи и потребността от чужда помощ съобразно чл. 68 от НМЕ.

Афективни психози

След отзвучаване на психотичен епизод при афективна психоза в условията на Раздел IV, следва да се определят 30 % ТНР/ВСУ, независимо, че няма обективизирана симптоматика.

Срокът на инвалидността в тези случаи задължително е две години.

Аутистично разстройство

Аутистично разстройство, касае лица, навършили 16 години. Следва да се кодира с Р 84 поради липса на код за възрастни в МКБ -10.

На лицата, навършили наскоро 16 години, които все още се обучават, трябва внимателно да се определя способността им за професионална реализация и да не се допускат големи отклонения от оценката при предходното освидетелстване (като деца). 

За много тежките форми (т. 4, Раздел V, Част II - 100 %) следва да се определя чужда помощ и пожизнен срок при липса на динамика в състоянието при спазването на чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Неврози и абнормни развития на личността

Трябва да се избира внимателно моментът на инвалидизиране на невротично болните. По-леките и с по-малка продължителност (обичайно до две години) случаи не са включени в отправните точки, поради неизчерпани възможности за лечение и наличие на потенциал за възстановяване на обичайното функциониране. 

При доказване продължителността и тежестта на страданието, следва да се изискат и анализират всички медицински документи за провежданото медикаментозно и психотерапевтично лечение, вкл. протоколи за провеждани психотерапевтични сесии.

При най-тежките форми, оценени по т. 2, Раздел VI, Част II със 100 % следва да се определи пожизнен срок и чужда помощ (Невъзможност за самостоятелно оцеляване в обществото), в съответствие с чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Алкохолна болест

Смисълът на поставените изисквания, за доказване на алкохолна зависимост в забележките на Раздел VII, е да ангажира вниманието и интересът на болните за преодоляването й, а не да поощрява и възнаграждава злоупотребите. 

Изисква се комплексно проведено лечение за въздържане от алкохол, за което следва да бъдат приложени съответните медицински документи.

Обичайна практика е, такива болни да бъдат хоспитализирани и лекувани за дезинтоксикация и преодоляване на абстинентната симптоматика, което само по себе си не представлява комплексно лечение. 

При вече настъпила органични промяна на личността, състоянието се оценява по Раздел I, Част II, а соматичните и неврологични увреждания по съответните профили.

Токсикомания

За доказване на зависимост към психоактивни вещества (наркомания, токсикомания), съществуват същите изисквания, както при алкохолната зависимост. 

Необходимо е провеждането на комплексно лечение, отразено в медицинската документация.

При състояния, оценени по т, 3, Раздел VIII, Част II -100 % се определя пожизнен срок и чужда помощ (Невъзможност за самостоятелно оцеляване в обществото), в съответствие с чл. 68 и чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Психични отклонения в детска възраст

При умствената изостаналост у деца (лица до 16-годишна възраст), оценката се определя по т. 1, Раздел IX, Част II. Погрешно е определянето й по Раздел II (за лица над 16 години). 

При съмнение в достоверността на първичната медицинска документация или непълна такава и несъдействие на лицата и техните родители при обективизиране на състоянието им в комисиите, следва да бъдат насочвани към детска психиатрична клиника.

При децата с Лека умствена изостаналост (т.1.1, Раздел IX, Част II - 3 0 %) с данни за изразени поведенчески отклонения, се определя оценка не само по т. 1.1, но и по т.4.2 - 50 %. 

При наличие на смесени разстройства на поведението и емоциите, на социалното функциониране и др. по т.4.3, следва оценката по тази точка да се добавя към тази за лека умствена изостаналост.

За децата с умерена и тежка умствена изостаналост задължително се определя чужда помощ по т.1.2.1, т.1.2.2; т.1.3 и т.1.4 по чл. 68 от НМЕ, а по т.1.3 и т.1.4 се определя и пожизнен срок при спазване на чл. 69, ал. 4 от НМЕ. При оценката по т. 2.2 и т.2.3 задължително се определя чужда помощ по чл. 68 от НМЕ, а при т.2.3 се определя и пожизнен срок при спазване на чл. 69, ал. 4 от НМЕ.

Гореизброеното се налага поради необходимостта от повишени грижи в бита и комуникацията. 

Това се отнася и за децата със синдрома на Даун, при които степента на умствена изостаналост най-често е умерена, дори тежка и е съчетана с емоционално- волеви и поведенчески отклонения, както и с множество соматични увреждания - органни, двигателни, на фината моторика и други. При тях задължително се определя пожизнен срок и чужда помощ.

При тежко протичащите психози в детско-юношеска възраст, оценявани по т.3.2, Раздел IX, Част II — 80 % се определя и чужда помощ, а по т.3.3, Раздел IX, Част 11—100 %, следва да се определи пожизнен срок и чужда помощ.

За доказване на Генерализирано разстройство на развитието (Детски аутизъм), не е достатъчна медицинска документация, съдържаща един амбулаторен лист. 

Необходимо е проследяване на състоянието, по възможност от детски психиатър, подробно отразяване в документацията (от амбулатория или стационар) на анамнестичните данни, с насоченост към функциониране в семейството и училището, както и на обективното състояние, вкл. и в психологично изследване.

Препоръчва се определяне на чужда помощ на децата с детски аутизъм, независимо от степента на изразеност, поради съчетаването на увреждания в различни психични сфери - поведенчески, емоционални, когнитивни, социо-комуникативни.
При оценката по т.4.3.3 задължително се определя и чужда помощ по чл. 68 от НМЕ.

Примери за медицинска експертиза

Пример за НМЕ - Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 - Методика за прилагане на отправните точки за определяне на ТНР/ВСУ в проценти.

Пример I: Лице с две увреждания вследствие преживян съдово-мозъчен инцидент: 

• Левостранна хемипареза - средна степен - 75 % по т. 2.4.3, Част VII;
•  Тежко изразена органично-мозъчна промяна на личността - 80 % по т.2.3.1, Раздел I, Част II. 

Крайният процент е 95 %. 

Следва да се определи и чужда помощ поради тежкото психично увреждане, съчетано с неврологично увреждане.

Пример II: Лице с две увреждания: 

• Умерена умствена изостаналост с благоприятно развитие на личността — 80 % по т.2.1, Раздел II, Част II; 
• Епилепсия - средно чести генерализирани епилептични пристъпи (70 % по т.4.3, Част VII). 

Крайният процент е 94 %. 

Следва да се определи и чужда помощ поради съчетаването на психично и неврологично увреждане при спазването на чл. 68, ал. 2 от НМЕ.