Проблеми в нормативната уредба - неясно реглементиране на органите за медицинска експертиза

Органите за извършване на медицинска експертиза на временната
неработоспособност са лекуващия лекар/лекар по дентална медицина,
лекарска консултативна комисия (ЛКК), ТЕЛК и НЕЛК. Органите за
извършване на медицинска експертиза на трайната неработоспособност са
ТЕЛК и НЕЛК. В ЗЗ не е посочено мястото и ролята на експертизата на 
работоспособността като единна система по отношение на организацията,
управлението, комуникациите, контрола.


Липсва единно управление на цялата система за експертиза на
работоспособността, насочена към предоставяне на качествени услуги, което
да обуславя единен подход, респ. липсва национална институция, която да
осъществява такова единно управление.


В редица текстове от закона се съдържа несистематична и разпокъсана
регламентация на отделните органи, свързани с ЕР и функциите им
(Регионалните здравни инспекции /РЗИ/ - чл.10 и чл.101, ал.2 от ЗЗ, НЕЛК -
чл.25 и чл.102, ал.2 от ЗЗ, ТЕЛК – чл.105 от ЗЗ, Национален съвет по
медицинска експертиза /НСМЕ/-чл.103, чл.111 от ЗЗ).


Отделните етапи на експертизата на работоспособността са без
функционална връзка между тях и диференциране на отговорностите и
задълженията (напр. РКМЕ са подчинени на Регионалните здравни инспекции
/РЗИ/, ТЕЛК са към болница и т.н.).


В НМЕ и ПУОРОМЕРКМЕ са разписани функциите на лекуващия лекар,
ЛКК, РКМЕ, ТЕЛК, НЕЛК. Констатират се вътрешни противоречия в ЗЗ, както
и противоречия между ЗЗ и подзаконовите актове към него относно състава
на органите (според ПУОРОМЕРКМЕ, в ТЕЛК е предвидено участие на лекар,
представител от НОИ, а в ЗЗ такъв представител е предвиден само за НЕЛК),
функции, права и задължения (според чл.111 от ЗЗ, НСМЕ има контролни
функции, а в чл.102 от ЗЗ липсват дефинирани такива, според
ПУОРОМЕРКМЕ, НЕЛК участва в разработване на нормативни актове, а в ЗЗ
липсва регламентирана такова правомощия).


Налице е неподходяща и нецелесъобразна институционална
структура на органите на медицинска експертиза:


- Разпокъсана структура на ТЕЛК - 74 комисии, изградени като структурни
звена към различни лечебни заведения в страната, които са търговски
дружества;


- 28 регионални картотеки на медицинските експертизи (РКМЕ) към РЗИ
(държавна административна структура), в които се извършва регистрация,
обработка и съхранение на здравната информация на освидетелстваните
лица от ТЕЛК и НЕЛК, съхраняват се медицинските досиета на пациентите;


- НЕЛК, която е юридическо лице на бюджетна издръжка към министъра на
здравеопазването. С разпоредбата на чл.16 от ПУОРОМЕРКМЕ, към МО се 
създава Централна военномедицинска комисия /ЦВМК/ за военнослужещи, а
към МВР- Централна експертна лекарска комисия /ЦЕЛК/ за държавните
служители към ведомството.


Така регламентирана различната ведомствена подчиненост на органите
на медицинската експертиза не допринася за ефективното и ефикасно
изпълнение на функциите им.


За осъществяване дейността на ТЕЛК, директорът на съответното
лечебно заведение сключва договор за финансиране с министъра на
здравеопазването, но органът, който финансира хората, получили
медицинска експертиза е МТСП, чрез НОИ.


Този дуализъм създава съществени проблеми и поражда различни
мнения и спорове относно мястото на ТЕЛК – дали да бъде към НОИ, респ.
към МТСП или към МЗ. Същевременно липсва регламентация относно реда за
издръжка на дейността по медицинската експертиза като държавна функция,
възложена на ТЕЛК със Закона за здравето.


Налице са различни критерии за финансиране на дейността по МЕР на
ТЕЛК, които зависят от това дали лечебното заведение към което е
създадена ТЕЛК се издържа от държавен или общински бюджет, респ. липсва
стандарт за финансиране на ТЕЛК.


По данни от одитните доклади на Сметната палата, държавната
субсидия е основен източник на финансиране на дейността. Тя се изплаща
на основание сключен договор с МЗ, съобразно възприет критерий - брой
издадени решения и приета средна стойност на едно решение 20.00 лв. ТЕЛК
към диспансерите нямат сключени договори с МЗ и се финансират от
диспансера, на база на стандартите за издръжка на делегираните от
държавата дейности чрез общинските бюджети. Липсва механизъм за
адекватно на нуждите субсидиране, което да отговаря на непрекъснато
нарастващия обем на работа.


Хроничното недофинансиране на дейността води до непрекъснато
увеличение на задълженията, в невъзможност за планиране и управление на
средствата е и ръководството на НЕЛК, поради практиката на МЗ да
извършва корекции в края на отчетния период с размера на натрупаните
задължения.


Липсват критерии и механизъм за формиране на стойността от 20 лв. за
едно издадено експертно решение и съответствието на сумата с реалните 
разходи, извършвани за дейността, които да бъдат обективни измерители на
количеството и качеството на вложения труд.


Високоспециализираните и скъпоструващи изследвания, свързани с
процеса на медицинската експертиза на работоспособността по искане на
ТЕЛК следва да се финансират от НЗОК, респективно РЗОК (чл. 107, ал. 2 от
ЗЗ), но не винаги редовно постъпват приходи от НЗОК/РЗОК. На практика
липсва регламентирана и практически реализирана връзка между системата
на ЕР и НЗОК, което създава редица проблеми, включително увеличение на
броя и вида на изследванията и консултациите за сметка на НЗОК.


Същевременно не във всички лечебни заведения е е осигурена ясна и
подробна регламентация на реда за заплащане на тези изследвания, с което
не са създадени условия за прилагане на единни подходи при идентични
обстоятелства или пък е налице бюрократична и усложнена процедура, която
затруднява пациентите.


Различната ведомствена подчиненост обуславя разлики в много
направления (материално - техническа база, назначаване на лекарите,
заплати, организация, обучение, квалификация, контрол). „Не във всички
ТЕЛК в страната предоставените материално - технически условия
осигуряват предпоставки за повишаване на ефективността на дейността по
медицинската експертиза“, гласи констатация от одитен екип на Сметна
палата.


Констатирана е липса на съвременно компютърно оборудване,
недостатъчен технически персонал, особено в РКМЕ. Тя се поражда от
неустановени единни критерии/стандарти относно необходимостта,
оптималния размер и параметрите на материално - техническата база на
различните ТЕЛК, както и стандарти относно медицинската апаратура. 


В нормативната уредба няма разпоредби относно начина на избор на лекарите в ТЕЛК (напр. чрез конкурсна процедура), които да гарантират обективен и прозрачен избор. С лекарите се сключват трудови договори от ръководителя на съответното лечебно заведение.

Подчинеността на ТЕЛК на лечебните заведения, които са търговски
дружества, е предпоставка за прилагане на различни подходи и правила за
определяне на работните заплати. Не се извършва индивидуална оценка на
изпълнението. Поради липса на единни критерии се констатират съществени
различия в размера на заплатите при еднакви квалификация и обем на 
работа (между 376 лв. и 1015 лв. варират заплатите за 2007г., посочени от
одитен екип на Сметна палата).


Трудовото възнаграждение на лекарите, работещи в ТЕЛК, е
недостатъчно в контекста на съществуващите изисквания за медицинска
специалност и стаж от една страна, а ограничителните условия за полагане
на допълнителен труд от друга, не правят експертната дейност
привлекателна и създават предпоставки за корупционни практики.


Лекари с над двадесет години трудов стаж и в някои случаи с по две
специалности получават средно възнаграждение от 480-490 лв., а по закон
те нямат право да осъществяват работа, свързана с подготовката на болни и
издаване на актове за временна и трайна нетрудоспособност, т.е. те не могат
да получават средства чрез допълнителна работа. На практика лекарите,
които работят в ТЕЛК са претоварени, зле платени и немотивирани. Това
води до текучество на кадрите и намаляване на възможностите за качество
при подбора.


Предвидените щатни бройки за лекари в ТЕЛК са крайно недостатъчни
за обема работа, който се извършва. Три четвърти от заетите в ТЕЛК са в
напреднала възраст. Лекарите предпочитат да работят в болниците поради
по-високото заплащане.


Налице е и липса на визия за развитие на човешките ресурси в ЕР :
създаване на картотека с данни за квалификация и специализация;
подготвяне на кадри за ЕР и осигуряване на приемственост. Недостатъчна и
едностранно развита е текущата квалификация на кадрите в ТЕЛК и НЕЛК.
Регламентирано е изискване за минимален професионален опит на лекарите
в ТЕЛК - 5г., но за лекарите, представители на НОИ и членове на ТЕЛК
такова не е предвидено.


На въпроса „кои са обстоятелствата, възпрепятстващи ефективността ипрозрачността в дейността на органите на медицинската експертиза”, най - много отговори от лекарите, представители на ТЕЛК сочат:


- липса на съпътстващо обучение за повишаване на професионалната квалификация на служителите в ТЕЛК,
- липса на единна йерархична структура на организация на дейността и контрол на ТЕЛК, НЕЛК, РКМЕ и РЗИ, 
- ниското заплащане на служителите в ТЕЛК, несъответстващо на задълженията, 
- нелогични и противоречиви промени в законодателството, противоречия между нормите и вътрешните правила, уреждащи дейността на ТЕЛК, липсата на достатъчно  квалифицирани медицински специалисти в състава на ТЕЛК, липса на етични кодекси във всички ТЕЛК.

Като слабости на системата са посочени и липсващи и недостатъчни
критерии и способи за проверка, контрол и установяване на отговорност в
нормативната уредба при извършване на медицинската експертиза,
създаващо предпоставки за противоречия и конфликти, в това число, липса
на критерии за: подбор, назначаване и професионално развитие на
служителите на ТЕЛК, стандарти за контрол на експертните решения,
необходимост от проверка на медико-диагностични изследвания, свързани с
процеса на медицинската експертиза, недостатъчна ресурсна обезпеченост
на лекарите в ТЕЛК и НЕЛК, липса на стандарти за определяне на
специализираните състави на ТЕЛК. 


Острата липса на кадри в ТЕЛК допълнително удължава времето за освидетелстване на хората. Според действащата нормативна уредба срокът за произнасяне е тримесечен от датата на постъпването на искане за освидетелстване, но в действителност не се спазва и се случва хората да чакат с години.

Поради забавата се скъсява времето за работа с пациента. 


Изпускат се важни моменти от анамнезата, особено от трудовата, от обективния статус и допълнителните изследвания за професионални болести, тежки трудови злополуки и т.н., в повечето случаи не се извършват действителни прегледи, а освидетелстването се извършва само по документи, т.е. формално.
Намалява се и прецизността на: решенията поради липса на ясно формулирани принципи, критерии и методология; извършената подготовка от общопрактикуващия лекар или ЛКК относно диагнозата, предписаната
терапия и направените изследвания на здравното състояние.


В нормативната уредба липсват предвидени административни санкции
за забавата. Предвид липсата на етични кодекси във всички ТЕЛК не се
налагат и дисциплинарни наказания във връзка с неспазване на етичните
норми и правила.


Лекарите са натоварени и с други допълнителни функции (методически
указания и контрол от ТЕЛК по отношение дейността на ЛКК, съответно на
НЕЛК по отношение на ТЕЛК). Нарушава се съотношението на натовареност
на ТЕЛК/НЕЛК и производителността на експертния орган, което води до
отпадане и неизпълнение на другите дейности (методически указания,
контрол и други административни задължения). В допълнение разпоредбите 
на чл.112, ал.9 от ЗЗ и чл.110 от КСО за съставяне на ревизионни актове за
начет създават напрежение и ощетяват в много случаи лекари поради
цялостната лоша организация на процеса по медицинска експертиза.


Обжалването на експертните решения за трайно намалена
работоспособност/вид и степен на увреждане на органите на медицинската
експертиза не спира изпълнението им. 


Ако при обжалване НЕЛК се произнесе след тримесечния срок с решение, с което се определя намалена работоспособност, вид и степен на увреждане, водещи до намаляване на първоначално определеното обезщетение, освидетелстваното лице не възстановява получената в повече сума.

При отмяна на решение на основание чл.110 от КСО се прилагат
финансови санкции спрямо лекарите, които са го издали и те са длъжни да
възстановят солидарно сумите, получени от лицата до постановяването на
окончателното решение.


Същевременно лекарите в ТЕЛК не се явяват заинтересовани страни в
административното производство съгласно чл.71, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ и те
не могат да представят становище, подавайки жалба или възражение по
жалба на друг участник или да навеждат доводи в своя защита. Но при
отмяна/промяна на акта от медицинската експертиза лекарите заплащат
разликата между сумата, получена от осигурения и присъдената от
последната инстанция.


Анализът на съдебната практика сочи, че неуведомяването на
заинтересованите страни по чл.112, ал.1 от КСО води до отмяна на съдебни
решения на основание чл.146, т.3 от АПК и ЕР на НЕЛК с всички
произтичащи от това неблагоприятни последици - неефикасни и
неефективни разходване на средства, време, административен ресурс.
Поради тази причина преди произнасяне на ТЕЛК се назначават
максимален брой изследвания на лицата, които се заплащат от НЗОК, което
от своя страна е нарушение на закона, тъй като тези изследвания не са с
лечебна цел.


Допълнително се създава напрежение за общопрактикуващите лекари,
тъй като броят на талоните за лечебна диагностична дейност са ограничени,
а ТЕЛК изисква определени изследвания с цел презастраховка на
експертната оценка. 


Трябва да се подобрят работните процеси,  организацията в потоците информация“. Това е една от препоръките на лекарите, представители на ТЕЛК от извършения анализ на въздействието - ( Приложение № 2, раздел 2, т.2.9 към настоящия доклад). Установи се, че по оперативна програма е изградена единна информационна система между ТЕЛК, но същата не е внедрена поради съдебен спор, т.е. между ТЕЛК, НЕЛК и РКМЕ и към момента няма влязла в действие информационна система, която да осигури пълна, точна и своевременна информация и непрекъснат контрол.

Това води до липса на проследимост на процеса на МЕР от момента на
подаване на заявлението до момента на връчване на ЕР, позволяваща
издаването на ЕР на основата на документи с невярно съдържание. Липсва
електронен обмен между ТЕЛК, НЕЛК, РКМЕ, РЦЗ, НОИ, лечебните заведения,
Национален център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА), МЗ, МТСП.
Липсва връзка между информацията за пациентите с ТНР и възможностите за тяхната професионална и социална рехабилитация, вкл. изискването на Евростат по отношение на консолидиране на данните за професионалните болести и трудовите злополуки с ТНР.


Не се прилага специализиран софтуер при издаването на експертнитерешения, не се осъществява автоматизирана обработка на информацията в
дейността по МЕ, не са създадени медицински електронни досиета с цел
избягване на дублиране.


Няма достатъчно гаранции за проверка на достоверността на подаваната информация от ТЕЛК към РЗИ/РКМЕ с цел недопускане на фалшифициране или подмяна на информацията.


Не е осигурена възможност за проследяване на наличието и достоверността на документите, което създава възможности за тяхната подмяна и фалшифициране поради изгубване на медицински досиета или документи от тях. В случай, че ТЕЛК не вземе решение за дадено лице в деня на прегледа, медицинската документация се връща в РКМЕ в края на деня. 


Протоколите с описи за приемане и предаване на документи между ТЕЛК и РКМЕ се изготвят на ръка. Никъде в раздел V на Глава ІІІ от Правилника на органите на МЕ не е уредено правото на достъп до медицинската информация на освидетелстваните лица, респективно 
отговорността за евентуалното изгубване на медицинското досие, за каквато опасност е „намекнато“ в чл. 56, ал. 6 от Правилника („при изгубено  медицинско експертно досие РКМЕ насочва лицето за преосвидетелстване с медицинската документация, която се съхранява от него, и в пенсионната му
преписка, която се съхранява в НОИ“), т.е. не е налице осигурена надеждност на функцията на РКМЕ по съхранение на медицинските досиета.

Поради липса на информационна система в НЕЛК не е установен броя
на сигналите, свързани с корупция, по които е открита нова процедура по
освидетелстване.


В някои ТЕЛК съществува риск от достъп на външни лица до документацията поради недобрите условия на съхранение и необезопасеността на помещенията, в които се съхранява документацията.


Подзаконовите нормативни документи като инструкции, методични указания,
заповеди на институциите с отношение към ЕР увеличават бюрократичното
отношение към пациента.


Неясни процедури предоставят субективна възможност за ускоряване
или блокиране на нормалното развитие, наприм. не са регламентирани
критерии за реда за насрочване на дата на освидетелстване, на практика
най - често се дава предимство на децата, лицата с болнични листове или
без доходи и др.


Липсва добра координация и взаимодействие между органите с
предоставени правомощия в областта на МЕР поради подчинеността им на
различни органи: взаимодействието между ТЕЛК и НЕЛК се осъществява чрез
писмени становища, комисии, срещи, разговори без установени правила и
споразумения за сътрудничество.


В ТЕЛК липсва информация за обжалваните и постановени от в НЕЛКрешения. Не са изготвяни и утвърждавани методически указания/помощ/контрол от НЕЛК към ТЕЛК и РКМЕ във връзка с унифициране на практиката по МЕР.


Това налага извода, че координацията и взаимодействието между тях са
изцяло или частично неефективни и неефикасни. Не са създадени типови
документи в институциите, участващи в процеса на МЕР. Поради тази
причина за отчитането на една и съща дейност от различните състави на
ТЕЛК се използва различен начин за документиране.


Честите изменения на нормативните актове затрудняват както лекарите,
така и пациентите. Липсва публична информация на интернет страницата на
НЕЛК, която да бъде в помощ на лекарите по различните процедури и 
изисквания. На страницата на МЗ има кратка информация за пациентите, която е недостатъчна.

Налице е слабо развита система за мобилност на ЕР за достигане до
всеки пациент и до всяко населено място с оглед намаляване финансовите
разходи на населението и увеличаване на достъпността на експертизата.
Освидетелстването на място на лицата (чл.33, ал.5 и ал.6 от
ПУОРОМЕРКМЕ), които не са в състояние да пътуват създава неудобства
както за пациентите, така и за лекарите, предвид изискването за
финансиране на разходите и от общината, и от лечебните заведения на
съответната територия.


В тези случаи общините поемат разходите за командироване на експертите от ТЕЛК от друга община при освидетелстване на лица, живеещи на територията на тяхната община, а съгласно ал.6, разходите за командировки на специалистите от ТЕЛК: шофьорите, технически лица и гориво за автомобилите се заплащат от лечебните
заведения, на чиято територия се прави освидетелстването.


Изключително неефективна е системата за оценка на качеството на ЕР
въз основа на работата, извършена от органите на експертизата, формирана
от: устройството и организацията на дейността на ЕР, която не е достатъчно
добре обвързана с подготовката на болните за освидетелстване и
заплащането за сметка на здравната каса.


Налице е несистематичност във функциите (административни,
контролни, методически), предоставени на РКМЕ, като често с подзаконовите
актове се разширява техния обхват.


В Правилника за устройството и организацията на работа на ЕР и РКМЕ
не са дефинирани връзките и информационните потоци между основните
носители на информация за ЕР. Липсва прецизност, синхрон и съответствие
между функциите на РКМЕ, регламентирани в чл.108, ал.1 от ЗЗ и чл.55 от
Правилника за органите на МЕ.


Според закона РКМЕ регистрира, обработва и съхранява информацията
за освидетелстваните, а според Правилника - отговаря за съставянето,
съхраняването и движението на документацията. Разпоредбата на чл. 63 от
ПУОРОМЕРКМЕ разширява обхвата на чл.112 от ЗЗ и включва РКМЕ като част
от системата на обжалването, което допълнително забавя процеса.


Разпокъсаността на системата от органи, липсата на единна информационна
система и работата на РКМЕ като междинно архивно звено забавят 
произнасянето на органите на МЕ. Същевременно според чл. 70, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, експертите към РКМЕ осъществяват и методическа помощ и контрол по медицинската експертиза на всички лечебни заведения на територията на района като проверяват експертните решения само за наличието на реквизитите съгласно чл. 71 от ПУОРОМЕРКМЕ, т.е само за допуснати технически грешки, липса на подписи и дата на ЕР.

Контролът, осъществяван от експертите към РЗИ и РКМЕ, изключвапроверката на експертните решения по същество, т.е той е е формален, само
по документи. В ЗЗ липсва уредба по аналогия с разпоредбата на чл.68, ал.3
от Правилника, която да предоставя правомощие на РКМЕ в случаите на
допуснати технически грешки, при грешки на ТЕЛК /да поправя/ решението,
т.е. налице е несъответствие между законов и подзаконов акт.


Налице е неяснота, липса на логика и противоречия относно функциите
на НЕЛК. 


Не са прецизирани, като същевременно няма съответствие при регламентиране правомощията на НЕЛК в ЗЗ и ПУОРОМЕРКМЕ, като с последния се разширяват компетенциите му. Така органът освен чисто експертни, изпълнява и контролни, консултативни и административни дейности.

Според чл.43 от ПУОРОМЕРКМЕ, специализираните състави на НЕЛК оказват и методическа помощ и упражняват контрол по организацията и качеството на експертната дейност на ТЕЛК, участват в проверки в лечебните заведения в страната, оказват методическа помощ на РКМЕ, освидетелстват на място лица, отказват откриване на процедура при недопустимост на жалбата.При обжалване на експертните решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася по всички поводи, предвидени в НМЕ, вкл. по състоянието на работоспособността/ вида и степента на увреждане към момента на постановяването на обжалваното решение.


НЕЛК може да събира и допълнително данни за заболяването и да насочва болните за диагностично уточняване в лечебни заведения по своя преценка. Според Правилника, НЕЛК има консултански и експертни функции по аналогия с НСМЕ, като участва в разработването на проекти на стратегии и програми в областта на националната здравна политика и на нормативни актове, свързани с медицинската експертиза.


Независимо от многобройните и различни по характер функции и ограничения административен капацитет на НЕЛК, органът следва да се 
произнесе в 3-месечен инструктивен срок от получаването на обжалваните експертни решения, без да са предвидени санкции за неспазване на това задължение.

Малкото на брой специализирани състави на НЕЛК, разнообразните функции (експертни, методически, контролни и административни, нормотворчески) голямата по обем съпътстваща дейност на НЕЛК, възможността за привличане на консултанти и вземането на общи решения в
спорните случаи забавят допълнително произнасянето по решенията.


Според ЗИХУ компетентен орган за изпълнение на държавната политика
за интеграция на хората с увреждания е Агенцията за хора с увреждания
(АХУ), чийто функции са разписани основно в чл.8 и чл.9 от закона. Те обаче
са недостатъчни за обезпечаване в пълна степен на социалната интеграция,
подкрепа и равнопоставеност на хората с уврежданията и техните семейства
Така разписани в момента функциите подпомагат само част от хората с
увреждания /специализираните предприятия/ и работодателите, а не гарантират подкрепа за тези, които действително имат нужда от подкрепа.












Най-четени